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주변에 당뇨 환자가 많아지면서 저도 자연스럽게 당뇨약에 관심을 갖게 됐습니다. 그런데 막상 처방전을 들여다보면 약 이름이 한두 개가 아니라, 어떤 약이 무슨 역할을 하는지 전혀 가늠이 안 되더군요. 비만한 지인도 당뇨였고, 마른 체형의 지인도 당뇨였습니다. 단 음식을 즐기지도 않는데 말이죠. 그때부터 당뇨약의 종류와 기전을 직접 공부하기 시작했습니다.
당뇨약 종류 — 메트포르민부터 설포닐우레아까지, 팩트 정리
당뇨약은 계열(클래스)별로 성분명이 있고, 그 안에 제약사마다 이름을 다르게 붙입니다. 같은 성분인데 약국에서 다른 이름으로 나오는 게 그 이유입니다. 처방전을 받아 들고 "이게 뭐지?" 싶었던 경험, 저도 지인 약봉투를 같이 들여다보다가 정확히 그 당혹감을 느꼈습니다.
전 세계 당뇨병 가이드라인이 첫 번째 약으로 지목하는 것이 바로 메트포르민(metformin)입니다. 여기서 메트포르민이란 비구아나이드(biguanide) 계열의 경구 혈당강하제로, 1940년대 프랑스에서 라일락 식물 유래 성분을 토대로 개발됐습니다. 쉽게 말해 80년 가까이 쓰여 온 약이라는 뜻이고, 그 긴 시간이 안전성 데이터 자체입니다. 다이아벡스, 글루코파지, 메트골민 등 이름은 달라도 모두 같은 성분입니다.
메트포르민의 핵심 역할은 인슐린 저항성 개선입니다. 인슐린 저항성이란 인슐린이 분비돼도 세포가 제대로 반응하지 못하는 상태를 말합니다. 간에서 포도당 신생을 억제하고, 근육에서 포도당 흡수를 촉진하며, 부수적으로 체중도 약간 줄어드는 효과가 있습니다. 저렴하고 효과적이라 1차 약제로 최적화된 선택입니다. 단, 용량이 1,000mg 이상으로 올라가면 소화 부작용이 생길 수 있고, 사구체여과율(eGFR) — 콩팥이 1분당 얼마나 많은 혈액을 걸러내는지 나타내는 수치 — 이 30 미만이면 사용을 피해야 합니다. CT 조영제 촬영이나 수술 전 48시간은 중단해야 한다는 점도 기억해 둘 필요가 있습니다(출처: 대한당뇨병학회).
두 번째로 많이 쓰여 온 설포닐우레아(sulfonylurea)는 췌장 베타세포를 직접 자극해 인슐린 분비를 끌어올리는 방식입니다. 혈당 강하 속도가 당뇨약 중 단연 빠르다는 장점이 있습니다. 아마릴처럼 독특한 모양의 알약이라 처방전에서 금방 눈에 띄기도 합니다. 그런데 제가 지인들 사례를 보면서 가장 자주 들었던 불편이 바로 이 계열에서 나왔습니다. 저혈당이 갑자기 찾아오면 놀라서 음식을 급하게 먹게 되고, 그게 반복되면 체중이 늘고 인슐린 저항성이 오히려 더 나빠지는 악순환으로 이어지더군요. 또 1년 이상 장기 복용 시 효과가 반감되는 경향도 있어, 요즘은 대체 약제가 늘면서 처방 비율이 줄어드는 추세입니다. 다만 베타세포 기능이 특히 약한 한국인 체질에서는 아직 필요한 장면이 있다고 봅니다. 고용량으로 처음부터 밀어붙이는 방식보다는 보조적으로 적절히 쓰는 게 현명하다는 시각이 많습니다.
- 메트포르민: 비구아나이드 계열, 1차 약제, 인슐린 저항성 개선, 소화 부작용 주의
- 설포닐우레아: 베타세포 자극, 빠른 혈당 강하, 저혈당·체중 증가 위험
- TZD(치아졸리딘디온): 진정한 인슐린 저항성 개선제, 지속성 최강, 부종 부작용
- DPP-4 억제제: 인크레틴 효과 활용, 저혈당 없음, 국내 처방 1위
- SGLT-2 억제제: 소변으로 포도당 배출, 심부전·신장 보호 효과, 현재 가장 주목받는 계열
SGLT-2 억제제와 GLP-1 주사제 — 제가 직접 공부하며 느낀 것들
솔직히 처음 SGLT-2 억제제 얘기를 들었을 때 "당뇨를 당뇨로 치료한다"는 말이 꽤 낯설었습니다. 이 약의 기전은 콩팥의 포도당 재흡수를 막아 소변으로 당을 배출시키는 방식입니다. SGLT-2(나트륨-포도당 공동수송체 2)란 콩팥에서 포도당을 혈액으로 다시 끌어들이는 단백질 수송체를 말합니다. 이것을 억제하면 포도당이 소변으로 빠져나가면서 혈중 농도가 낮아지는 원리입니다.
그런데 예상 밖의 효과가 나왔습니다. 포도당과 함께 나트륨도 배설되면서 혈압이 낮아지고, 혈관 내 유효 혈액량이 줄어 심부전 예방에 탁월한 데이터가 나온 것입니다. 심부전 사망률을 약 30% 낮췄다는 대규모 임상 결과는 내분비내과뿐 아니라 심장내과, 신장내과가 이 약을 서로 쓰겠다고 경쟁할 정도로 반향을 불러일으켰습니다. 제가 공부하면서 가장 예상 밖이었던 부분도 바로 이 지점이었습니다. 당뇨약이 심부전 치료제로도 인정받게 되리라고는 처음엔 상상도 못 했으니까요(출처: 미국 FDA). 다만 탈수와 생식기 주변 요로감염 위험이 있어, 특히 여성 환자는 위생 관리에 신경 써야 합니다.
GLP-1 수용체 작용제는 인크레틴(incretin) 효과를 극대화한 주사제입니다. 인크레틴이란 식사 후 장에서 분비되어 인슐린 분비를 촉진하고 글루카곤 분비를 억제하는 장 호르몬을 말합니다. 경구용 DPP-4 억제제가 이 인크레틴이 빨리 분해되지 않도록 막는 방식이라면, GLP-1 주사제는 인크레틴 유사 물질을 직접 주입해 혈중 농도를 훨씬 높게 끌어올립니다. 그 결과 혈당 강하는 물론이고 위장 운동 지연으로 인한 포만감, 뇌에 작용하는 식욕 억제, 체중 감소까지 이어집니다. 요즘 비만 주사라 불리는 약들이 여기에 포함됩니다.
주사제라고 하면 많은 분들이 "상태가 많이 나빠진 거 아니냐"고 걱정부터 합니다. 저도 지인이 GLP-1 주사를 처방받았을 때 그런 오해를 잠깐 했습니다. 그런데 알고 보니 지금 가이드라인에서는 심혈관 질환 위험이 있는 당뇨 환자에게 초기부터 적극적으로 권장하는 방향으로 바뀌고 있었습니다. 먹는 약 중에는 아직 심혈관 사망률을 수치로 낮춘 데이터가 없지만, GLP-1 주사제는 그 데이터를 가지고 있다는 점이 결정적입니다. 소화 부작용(복통, 설사)이 초기에 나타날 수 있는데, 용량을 서서히 늘리면 대부분 적응이 됩니다.
자주 묻는 질문
Q. 메트포르민을 먹으면 속이 안 좋은데 계속 먹어도 되나요?
A. 메트포르민의 소화 부작용은 초기에 가장 심하게 나타나고, 대부분 2~4주 내에 몸이 적응하면서 줄어듭니다. 저용량(500mg)부터 시작해 서서히 올리는 방식이 일반적이고, 식사와 함께 복용하면 불편감을 줄이는 데 도움이 됩니다. 그래도 증상이 지속된다면 담당 의사와 용량 조절을 상의하는 게 좋습니다.
Q. 설포닐우레아가 췌장을 망가뜨린다는 말이 사실인가요?
A. "췌장을 소진시킨다"는 표현이 인터넷에 많이 돌지만, 이 약이 필요 없는 약이라는 의미는 아닙니다. 베타세포에 강하게 작용하는 것은 맞고, 장기 고용량 사용 시 효과가 반감되는 경향이 있습니다. 다만 베타세포 기능이 특히 약한 한국인 체질에서는 다른 약만으로 혈당이 잡히지 않을 때 보조적으로 활용할 여지가 있다고 보는 시각도 있습니다.
Q. SGLT-2 억제제가 당뇨 없이 심부전에도 쓰이나요?
A. 네, 현재는 심부전 및 만성 신장 질환 치료제로도 별도 허가를 받은 상태입니다. 당뇨가 없는 심부전 환자에게도 처방되는 경우가 있습니다. 심장내과와 신장내과에서도 적극적으로 활용하는 약이 된 만큼, 앞으로 적응증이 더 넓어질 가능성이 있습니다.
Q. GLP-1 주사를 맞는다는 게 당뇨가 많이 진행됐다는 뜻인가요?
A. 그렇게 오해하는 분들이 많지만, 최근 가이드라인은 심혈관 위험이 있는 당뇨 환자에게 초기부터 GLP-1 수용체 작용제를 고려하도록 방향이 바뀌었습니다. 주사제라서 병이 심각해진 것이 아니라, 혈당 강하와 심혈관 보호 효과를 함께 노릴 수 있어 적극적으로 선택하는 경우입니다.
결론
당뇨약을 그냥 혈당 낮추는 약으로만 보던 시각이 공부하면서 완전히 바뀌었습니다. 메트포르민은 80년 가까이 살아남은 데 이유가 있고, SGLT-2 억제제와 GLP-1 주사제는 심혈관·신장 보호까지 손에 쥔 계열입니다. 약마다 기전이 다르고 장단점이 뚜렷하기 때문에, 같은 당뇨라도 개인 상태에 따라 처방이 달라지는 것이 당연합니다.
제 주변 지인들을 보면서 가장 안타까웠던 건 당뇨는 걸리지 않는 것이 단연 최선이라는 사실이었습니다. 밥을 많이 먹는 것만으로도 혈당 부담이 쌓일 수 있다는 점, 탄수화물 섭취량 자체가 당뇨 위험과 직결된다는 점을 미리 알았더라면 달랐을 분들이 있었으니까요. 지금 복용 중인 약이 어떤 계열인지, 왜 그 약이 처방됐는지 한 번쯤 담당 의사에게 물어보는 것에서 진짜 관리가 시작된다고 생각합니다.
참고: https://news.hidoc.co.kr/news/articleView.html?idxno=52441